河北美术学院新生健康登记卡

生源地

省 市 县（区）

常住地址

考生号

身份证号

联系电话

家长联系方式

有、无中高风险地区旅居史

旅居具体时间

有、无中高风险地区人员接触史

接触具体时间

有、无与确诊、疑似人员接触情况

接触具体时间

有、无境外疫情国家经历

具体时间

有、无与境外疑似、确诊人员接触情况

接触具体时间

到校时间

乘坐交通工具

从家—学校全程

例：**小区—**车站（机场）自驾/**车站（机场）—学校，打车或（接站）

本人及家庭成员健康状况

姓名

关系

身份证号

现住址

身体状况

本人报到前14日内体温检测正常、呼吸正常、无咳嗽

日期

早晨9：00

中午14：00

体温

是否气促

咳嗽

体温

是否气促

咳嗽